Inschrijven of wijzigingen doorgeven – Apotheek De Klipper – ‘s-Gravenzande

Apotheek de Klipper

"Persoonlijk, betrokken en deskundig"

Zandeveltplein 3
2692 AH 's-Gravenzande

Telefoon: 0174-417227
Algemene e-mail: info@apotheekdeklipper.nl
Beveiligde zorgmail: apotheekdeklipper@zorgmail.nl

Inschrijven of wijzigingen doorgeven

Nieuw bij apotheek De Klipper

Door het onderstaande formulier in te vullen kunt u zich als nieuwe klant inschrijven bij deze apotheek of wijzigingen doorgeven. Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Verzekeringsgegevens en privacy

Indien u de eerste keer de apotheek bezoekt, neemt u dan altijd uw identiteitsbewijs en uw verzekeringspasje mee. Ook wanneer uw verzekering wijzigt, vragen wij u vriendelijk het nieuwe pasje mee te nemen. Dit geldt voor ieder gezinslid afzonderlijk.

Volgens de WGBO mogen geneesmiddelen niet meegegeven worden aan kinderen onder de 12 jaar. Informatie over geneesmiddelen voor kinderen tot en met 11 jaar wordt aan de ouders (of wettelijke verzorgers) gegeven. Bij wat oudere kinderen (12 t/m 15 jaar) worden zowel de ouders als het kind geïnformeerd. Vanaf 16 jaar wordt de informatie uitsluitend aan het kind verstrekt, tenzij het kind aangeeft de informatie samen met de ouder(s) te willen ontvangen. Dit kan schriftelijk, maar ook door samen met de ouder(s) naar de apotheek te komen.

Voor meer informatie over het delen van uw gegevens en het verlenen van toestemming hiervoor, klik hier.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Opmerkingen

Stap 5 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Huisarts

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord